TDAH: qué oculta el diagnóstico más recetado en niños

Cualquier crítica al diagnóstico de TDAH arrastra una trampa: quien la formula es acusado de inmediato de negar el sufrimiento de quienes lo reciben. Y es cierto que recibir por fin un diagnóstico médico suele producir alivio. Ofrece una explicación tangible del sufrimiento vivido, da acceso a un tratamiento que promete revertir los problemas, genera pertenencia a un grupo que atraviesa las mismas dificultades y abre la posibilidad de compartir la experiencia. Son efectos reales, a veces muy importantes, que no deben ignorarse.

Pero reconocer que un diagnóstico produce efectos reales en la vida de una persona no obliga a validarlo como descripción fiel de la realidad. Un nombre puede organizar una experiencia, generar pertenencia y abrir puertas institucionales y, aun así, ser en gran medida una explicación causal falsa. La cuestión no es si hay sufrimiento, sino qué implica nombrarlo de esta manera, atribuirle esta causa y sostener este tratamiento. ¿Qué revela esa operación y qué oculta?

Una categoría en expansión

En noviembre de 1998, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos celebraron una conferencia de tres días para establecer un consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento del TDAH. El presidente del encuentro le pidió a Mark Vonnegut, un especialista de referencia en la materia, algo aparentemente sencillo: describir a un paciente típico en términos de sintomatología. Vonnegut habló dos o tres minutos y no logró definir el trastorno. Su conclusión, registrada en vídeo, fue que el diagnóstico es un desastre.⁽¹⁾

El documento de consenso, publicado pocos días después, afirmó que el diagnóstico podía realizarse de forma fiable mediante métodos de entrevista bien probados.⁽²⁾ Vonnegut lo había refutado en vivo, ante los propios autores del documento.

La escena resume el problema. Uno de los mayores especialistas del campo, interrogado directamente sobre el trastorno que define su carrera, no sabe qué responder. No se trata de un fallo individual, sino del síntoma de una categoría que no corresponde a ninguna entidad natural.⁽³⁾ No tiene biomarcador. No tiene etiología establecida. Existe, sobre todo, porque resulta funcionalmente útil para quienes la producen y la comercializan.

Lo que hoy llamamos TDAH nació en la década de 1980 como Trastorno por Déficit de Atención (TDA), en el DSM-III.⁽⁴⁾ Era una condición diagnosticada sobre todo en niños con deterioro grave de la atención y la conducta, con una prevalencia estimada en torno al 3 % de los escolares. El DSM-IV, de 1994, amplió los criterios de forma significativa. Allen Frances, que presidió el grupo de trabajo de ese manual, reconoció públicamente que no lograron prevenir las falsas epidemias que siguieron, entre ellas la del TDAH.⁽⁵⁾ La prevalencia subió al 5 %. Con el DSM-5, de 2013, llegó al 10 %. Cada actualización volvió el diagnóstico más fácil de emitir y el mercado de medicamentos, más grande.

El movimiento más revelador, sin embargo, fue la extensión del TDAH a los adultos. Concebido originalmente como una condición infantil, se redefinió de forma progresiva como crónica y vitalicia. Peter Gøtzsche, en su Manual de psiquiatría crítica, describe un pequeño experimento que repite en sus conferencias para profesionales de la salud: presenta al público el cuestionario oficial de autoevaluación de TDAH para adultos (ASRS-v1.1)⁽⁶⁾ y les pide que lo respondan. Entre un tercio y la mitad da positivo. En una clase con 27 terapeutas, en 2022, dieron positivo 21. También lo probó con su esposa, su hija y el novio de ella: todos positivos, él incluido.⁽⁷⁾ Cualquier persona dinámica, creativa, a la que le cueste concentrarse en tareas tediosas, corre el riesgo de llevarse un diagnóstico que la coloca en la ruta de una prescripción de anfetaminas.

Esto no es una anomalía del sistema. Es el sistema funcionando como fue diseñado.

Una pregunta que casi nadie hace

En 2007, un equipo de la Universidad de Southampton publicó en The Lancet un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.⁽⁸⁾ El estudio evaluó el efecto de mezclas de colorantes artificiales y benzoato de sodio —un conservante habitual en alimentos procesados— sobre la conducta de niños de 3 años y de 8 a 9 años de la población general, sin diagnóstico previo de ningún trastorno. El consumo de estas sustancias se asoció con un aumento significativo de la hiperactividad y la falta de atención en ambos grupos de edad. No en niños seleccionados clínicamente: en cualquier niño.

El estudio no es marginal. Sus resultados pesaron lo suficiente como para que la Unión Europea exija, desde 2010, que los alimentos con seis colorantes específicos —los llamados «colores de Southampton»— lleven en el envase la advertencia de que pueden afectar negativamente la actividad y la atención de los niños.⁽⁹⁾ Una medida de salud pública adoptada en un continente entero, sobre sustancias que siguen circulando libremente en el mercado brasileño sin ninguna alerta equivalente: una demostración más de que los países subordinados política y económicamente siguen siendo el vertedero de la industria.

Una revisión publicada en 2022 en la Revista de Saúde Pública (USP), que examinó estudios de 21 países, encontró que el consumo infantil de colorantes y conservantes supera con frecuencia los llamados límites de seguridad; y esos límites ya son de por sí sospechosos.⁽¹⁰⁾ Se establecen a partir de experimentos en modelos animales, con un coeficiente de seguridad arbitrario de 100, sin estudios de toxicidad acumulativa de múltiples aditivos concomitantes en humanos y sin considerar que los niños ingieren proporcionalmente mucho más por peso corporal que los adultos. Dicho de otro modo: no sabemos cuál es el nivel seguro de consumo de estas sustancias para los niños, porque nunca se hicieron los estudios necesarios para determinarlo.

La pregunta, entonces, es: cuando un médico diagnostica TDAH a un niño o a un adulto en Brasil, ¿con qué frecuencia pregunta por su alimentación? ¿Con qué frecuencia averigua si consume a diario snacks, gelatina, refrescos, golosinas, cereales de desayuno coloreados o jugos en polvo, productos que están entre los más consumidos por los niños brasileños y que suelen contener precisamente estos compuestos?

Casi nunca. Y ese «casi nunca» no es casual.

Dos industrias, una misma lógica

La ausencia de advertencias sobre colorantes artificiales en los alimentos brasileños no es una simple laguna legal. Es el resultado de una dinámica de poder: la industria alimentaria tiene capacidad de bloquear las regulaciones que amenazan sus productos, y la ejerce de forma sistemática y documentada. Los colorantes artificiales no cumplen ninguna función nutricional; son compuestos sintéticos añadidos únicamente para hacer los productos visualmente más atractivos, sobre todo para los niños. La evidencia sobre sus efectos neuroconductuales se publicó en una de las revistas médicas más influyentes del mundo y fue reconocida por las agencias reguladoras europeas; sin embargo, en Brasil no existe prohibición alguna ni obligación de advertir en el envase.

Esa invisibilidad beneficia a dos intereses a la vez. Por un lado, a la industria alimentaria, que vende más cuando sus productos son más coloridos. Por otro, a la industria farmacéutica, que lucra cuando los efectos neuroconductuales producidos por estos compuestos se interpretan no como respuesta a un agente tóxico externo, sino como síntoma de un trastorno interno que exige medicación continua. Ambas suelen ser cabezas de la misma hidra: los grandes conglomerados que controlan los alimentos procesados y los que controlan los fármacos responden al mismo universo de capital financiero globalizado, con su propio interés en un modelo de consumo que produce enfermedad y luego vende tratamiento.

Un niño que ingiere tartrazina a diario en su cereal de desayuno no genera ganancias para ninguna compañía farmacéutica si el pediatra investiga su dieta y recomienda modificarla. Sí resulta rentable, en cambio, si el pediatra diagnostica TDAH y prescribe metilfenidato, y sigue siéndolo durante años, porque el medicamento no cura: suprime temporalmente los síntomas mientras la causa permanece intacta. A los efectos iatrogénicos de los propios fármacos se suman los nuevos diagnósticos y las nuevas prescripciones que aquellos habilitan, en una cascada que desemboca en polimedicación y convierte al paciente en cliente vitalicio.

Qué revela un diagnóstico y qué oculta

Un diagnóstico no es solo una descripción. Es una operación que organiza la realidad de una manera específica y produce consecuencias prácticas precisas.

Cuando el médico dijo «su hijo tiene TDAH», el problema quedó localizado de inmediato en el individuo. No en la escuela que exige inmovilidad durante seis horas seguidas. No en la comida industrial que introduce sustancias neuroactivas en el cuerpo del niño desde el desayuno. No en el entorno familiar sobrecargado ni en el trauma no dicho. En el cerebro del niño. En una supuesta disfunción dopaminérgica que —conviene recordarlo— nunca se demostró directamente en ningún examen clínico disponible. La afirmación de que «las imágenes cerebrales muestran anomalías» asociadas al TDAH, repetida en manuales y guías clínicas, no se sostiene: no se ha establecido que los cerebros de los niños diagnosticados sean estructuralmente distintos de los del resto.⁽¹¹⁾ Gøtzsche documenta el caso de una joven que le reveló a su psiquiatra haber sufrido abuso sexual en la infancia. La respuesta fue que eso no venía al caso.⁽¹²⁾ Lo relevante era el cuestionario estandarizado.

Establecida la causa como neurobiológica, el tratamiento lógico pasó a ser farmacológico: metilfenidato o anfetaminas, sustancias que reducen temporalmente las conductas no deseadas pero no corrigen la causa. El estudio más extenso sobre el tema, el ensayo MTA, financiado por los NIH, incluyó a 579 niños distribuidos en cuatro grupos de tratamiento.⁽¹³⁾ A los 14 meses, el grupo con medicación mostró mejores resultados en los síntomas evaluados por docentes y padres. A los tres años, los cuatro grupos no presentaban diferencias en ningún desenlace clínicamente relevante: calificaciones escolares, arrestos, hospitalizaciones psiquiátricas, habilidades sociales. Uno de los investigadores admitió después que habían exagerado el efecto beneficioso de la medicación. Los NIH difundieron igualmente esos resultados bajo un título que anunciaba la persistencia de la mejora en la mayoría de los niños. Fantasía institucionalizada.

Los daños de los fármacos se subestiman de forma sistemática. En el seguimiento a 16 años del propio MTA, quienes usaron estimulantes de manera sostenida resultaron en promedio unos 2,5 cm más bajos en la adultez que quienes casi no los usaron. En torno al 3 % de los pacientes desarrolla psicosis o manía, una tasa muy superior a la advertida por la FDA.⁽¹⁴⁾ Adderall XR, una mezcla de sales de anfetamina ampliamente recetada a niños en Estados Unidos, fue suspendido por Health Canada en febrero de 2005 tras veinte notificaciones internacionales de muerte súbita —catorce de ellas en niños— y varios accidentes cerebrovasculares; la FDA no adoptó una medida equivalente, y la suspensión canadiense se levantó en agosto de ese mismo año, tras la revisión de un comité independiente. Dos revisiones independientes de Cochrane concluyeron que todos los ensayos con metilfenidato realizados hasta la fecha, en niños y en adultos, presentaban alto riesgo de sesgo, y calificaron la certeza de la evidencia como muy baja para todos los desenlaces primarios.⁽¹⁵⁾ Buena parte de esos estudios fue realizada por un grupo reducido de psiquiatras con amplios vínculos financieros con los fabricantes: en un solo trabajo, dieciséis autores declararon 214 relaciones con compañías farmacéuticas, un promedio de 13 por autor.⁽¹⁶⁾

La categoría no puede reformarse

El problema no es que el diagnóstico de TDAH sea mal aplicado por profesionales malintencionados. El problema es que la categoría se construyó exactamente para lo que hace: centrar el problema en el individuo, invisibilizar las causas ambientales, sociales e históricas del sufrimiento y habilitar un tratamiento farmacológico que convierte a los pacientes en consumidores de por vida. No se puede usar esta etiqueta e investigar al mismo tiempo si el niño ingiere tartrazina a diario, porque la etiqueta declara implícitamente que la causa ya fue identificada y que la solución está en una caja de pastillas. Lo demás es fachada.

La relación entre diagnóstico y tratamiento es inseparable. Cada ampliación de los criterios —de TDA a TDAH, de los cuadros graves a los rasgos de personalidad, de los niños a los adultos— se corresponde con una ampliación del mercado. No es casualidad ni distorsión: es el mecanismo central.

La psiquiatría como institución

El TDAH no es una excepción en la psiquiatría contemporánea, sino su caso modelo. La lógica que lo rige rige también la depresión, la ansiedad, el trastorno bipolar y la esquizofrenia: sitúa el problema en el individuo, postula una causa neurobiológica sin pruebas directas, prescribe un fármaco que actúa sobre los síntomas sin abordar las causas e invisibiliza sistemáticamente lo ambiental, lo social, lo relacional y lo histórico. El DSM, en cada nueva edición, no descubre enfermedades: crea categorías, amplía las existentes y expande el universo de personas susceptibles de recibir tratamiento farmacológico.

El psiquiatra bienintencionado que prescribe metilfenidato no es el problema, del mismo modo que un diagnóstico bienintencionado que describe un sufrimiento real no es por eso correcto. El problema es institucional: la formación médica, los protocolos clínicos, los materiales educativos, los simposios financiados, las guías publicadas —todo el entorno epistémico en el que opera el médico— se construyó en buena medida con la inversión de quienes se benefician cuando se emite el diagnóstico y se prescribe el fármaco. Un psiquiatra formado en ese entorno no es un agente consciente de la industria: es una consecuencia. La distinción entre intenciones individuales y funciones institucionales es fundamental: las instituciones pueden oprimir sistemáticamente sin que sus miembros se sientan culpables. Eso no las vuelve menos opresivas.

Más allá de la etiqueta: organismo, entorno, subjetividad

El sufrimiento que se presenta como dificultad de atención, impulsividad y agitación es real. Esa nunca fue la cuestión. La cuestión es que ese sufrimiento tiene condiciones de producción —químicas, sociales, afectivas, históricas, económicas, culturales— que solo permanecen invisibles cuando una categoría que llega con la respuesta ya hecha las oculta.

Una investigación seria sobre este sufrimiento debería preguntar: ¿qué come este niño, desde cuándo y con qué frecuencia? ¿Cómo duerme? ¿Cuál es la calidad de su entorno escolar y familiar? ¿Hay algo en su historia que no pueda simbolizar y se manifieste como agitación en el cuerpo? ¿La hiperactividad es estable o aparece en contextos específicos? ¿Qué tipo de atención sostiene cuando el asunto le interesa de verdad?

El cuerpo no es un sustrato pasivo sobre el que se inscriben trastornos a partir de un defecto neurológico aislado. Es un organismo en relación constante con un entorno químico, social, afectivo e histórico. Si se retira el colorante, el organismo responde: eso es fisiología básica. Y es también una amenaza directa para dos arquitecturas económicas a la vez: la que lucra vendiendo alimentos con sustancias neuroactivas a los niños y la que lucra vendiendo medicamentos para tratar sus efectos.

Cuestionar el TDAH no significa negar que los niños sufran. Significa negarse a que ese sufrimiento sea instrumentalizado por una categoría que sirve, sobre todo, a intereses ajenos al niño, y tomarlo lo bastante en serio como para investigar sus causas reales.